La Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva (EMTr), conocida mundialmente como repetitive Transcraneal Magnetic Stimulation (rTMS), es una técnica de neuromodulación que se utiliza para el tratamiento adyuvante del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Esta estimulación cerebral no invasiva está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) para tratar el TOC desde el año 2018.

¿Cuál es el mecanismo de acción?

A pesar del uso generalizado de la EMT y sus efectos positivos en el tratamiento de distintos trastornos neurológicos y psiquiátricos, los mecanismos subyacentes exactos aún no se han elucidado.² En general, la EMT actúa a niveles genético, molecular, celular y sistémico, siendo la modulación de la señalización interna de calcio el mecanismo principal.¹⁰

¿Qué resultados tiene?

La respuesta parcial (mejoría >20%) y total (mejoría >30%) al tratamiento con EMT se ha demostrado en numerosos estudios, metaanálisis y revisiones sistemáticas.⁴ La respuesta se valora según la puntuación de severidad en la escala Yale-Brown para el TOC (Y-BOCS).

Aproximadamente un poco más de la mitad de los pacientes se benefician del tratamiento con EMT para el TOC. Algunos notarán un efecto después de relativamente pocas sesiones, pero otros solo lo notarán más adelante. Algunos pacientes pueden beneficiarse de tratamientos de mantenimiento continuos para ayudar a prevenir la reaparición de los síntomas.^3,7

¿Cuándo se aplica?

La EMT para el tratamiento adyuvante del TOC es un tratamiento de tercera línea, se aplica una vez que se han probado correctamente tratamientos de primera y segunda línea sin una respuesta adecuada.¹⁴

¿Cómo se aplica?

Se está despierto durante el tratamiento, sentado en una silla especialmente diseñada para ello. Durante el tratamiento, se coloca una bobina magnética sobre el cuero cabelludo en la zona del cerebro que se va a estimular. Se puede usar la neuronavegación para una mayor precisión. La más precisa es mediante imagen por resonancia magnética funcional (IRMf). Se usa un gorro de algodón durante el tratamiento, lo cual ayuda a asegurar que la bobina magnética esté correctamente posicionada en cada sesión. También se ofrecen tapones para los oídos para protegerse del ruido (un sonido de clic) que emite el dispositivo. Antes de iniciar la estimulación se calibra la intensidad provocando una contracción muscular, el umbral motor (UM).³

¿Qué dispositivos o máquinas se usan?

Sólo algunos dispositivos de EMT están aprobados por la FDA y/o tienen el marcado CE (Conformité Européenne) bajo el nuevo marco MDR (Medical Device Regulation) para el tratamiento adyuvante del TOC en adultos. Las bobinas deben de ser de Doble Cono o H7 para llegar a la corteza cingulada anterior (ACC) situada a 3-4 cm de la superficie. A fecha de hoy están comercializados para uso clínico los siguientes dispositivos:^3,5,7,11

• BrainsWay Deep TMS con bobina H7
• MagVenture MagPro con bobina cool DB80
• Neurosoft Neuro-MS/D (CloudTMS) con bobina DCC-03-125-C
• Deymed DuoMag XT con bobina 120BFVT
• Yingchi Brain Ultimate TMS con bobina MY90A

Existen otros dispositivos también aprobados pero con menos penetración en la corteza cerebral, por su tipo de bobina:⁶

• Neuronetics NeuroStar TMS con bobina iron-core figure-8
• Magstim Horizon 3.0 TMS con bobina figure-8
• Neurocare Mag&More Apollo TMS con bobina figure-8

¿Cúal es el protocolo?

La EMT para el tratamiento adyuvante del TOC se aplica con un protocolo específico aprobado por la FDA. El protocolo para el TOC es distinto al del Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y otras patologías. Difiere en la zona a tratar, la bobina, la frecuencia, etc.

Protocolo:³

• Estimulación de alta frecuencia (20 Hz)
• Apuntando bilateralmente a la corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC) y la corteza cíngulada anterior (ACC)
• Número de pulsos por sesión: 2000
• Duración de la sesión: 18 minutos
• Número de sesiones: 29 de lunes a viernes
• Importante: provocar las obsesiones antes y durante la estimulación con un nivel de malestar entre 5 y 7 sobre 10. Unos minutos de duda y el paciente no debe aliviarse mediante una compulsión, es decir, el paciente debe realizar una exposición con prevención de respuesta (EPR).^9,13

Al provocar síntomas obsesivos, se activarán ciertas zonas y circuitos del cerebro, lo que debería hacerlos más susceptibles a la estimulación. A pesar de ser desagradable a corto plazo, este procedimiento tiene como objetivo mejorar la evolución clínica.⁹

Aspectos clínicos a tener en cuenta:⁶

• Antes de empezar el tratamiento con EMT profunda, el clínico realiza una entrevista detallada con la lista de verificación de síntomas Y-BOCS, calcula la puntuación de gravedad del Y-BOCS y crea una jerarquía individualizada de provocaciones del TOC para que el técnico de la EMT las utilice diariamente. El clínico revisa el TOC específico del paciente con el técnico de la EMT y realiza un seguimiento del progreso del paciente utilizando la puntuación de gravedad Y-BOCS semanalmente.
• Después de colocar la bobina en la posición de tratamiento pero antes de tratar con la bobina de EMT profunda sobre el circuito cortico-estriado-tálamo-cortical (CSTC), el técnico de la EMT debe provocar el TOC del paciente a un nivel de malestar moderado-severo (exposición) y al mismo tiempo el paciente debe evitar involucrarse en compulsiones durante la sesión de tratamiento (prevención de respuesta).
• El circuito CSTC se estimula con la EMT profunda al 100% del umbral motor (UM) en reposo del músculo tibial anterior, para asegurar la activación neural en profundidad. La intensidad del umbral motor debe volver a comprobarse al menos semanalmente por motivos de eficacia y seguridad.
• Durante el tratamiento, puede volverse más difícil provocar el TOC al paciente debido a la mejora o debido a un cambio en los síntomas del TOC. Los pacientes pueden utilizar más conductas de evitación. La reducción habitual del Y-BOCS con EMT profunda es gradual y continua. Una caída precipitada en el Y-BOCS, o una meseta durante más de dos semanas, justifica una revisión médica detallada del TOC del paciente.

Actualmente se están estudiando otros protocolos más intensivos como la estimulación Theta Burst intermitente (iTBS) o continua (cTBS).³

¿Hay alguna contraindicación?

Sí. Dispositivos electrónicos/médicos implantados en la cabeza o a cierta distancia de la bobina de EMT. Metales ferromagnéticos conductores u otros metales sensibles al magnetismo implantados en la cabeza o a menos de 10 cm.¹² / 30 cm. (según los fabricantes) de la bobina de tratamiento. Abuso continuo de sustancias, incluyendo alcohol y benzodiacepinas. Alteraciones electrolíticas de moderadas a graves.³

¿Existen efectos secundarios?

Solo molestias leves en el cuero cabelludo o dolor de cabeza durante las primeras sesiones, que normalmente se resuelven rápido. La EMT no tiene los efectos secundarios sistémicos de la medicación. La mayoría de las personas experimenta pocos, si es que alguno, efectos secundarios del tratamiento. Algunos pacientes no presentan efectos secundarios en absoluto. Sin embargo, pueden sentir algo de dolor y tensión muscular en el lugar donde se coloca la bobina magnética. Esto es más notable durante las primeras sesiones, después de las cuales la mayoría de las personas se acostumbra. Si sienten molestias durante el tratamiento, la intensidad de este puede reducirse y luego aumentarse de manera más gradual, ya que el umbral de incomodidad suele aumentar. Algunos pacientes experimentan dolores de cabeza tensionales transitorios, los cuales pueden tratarse con un analgésico leve, como el paracetamol. Algunos sienten un aumento de la fatiga durante el tratamiento. En casos extremadamente raros, pueden producirse convulsiones en pacientes susceptibles, especialmente si padecen epilepsia. Años de investigación sobre la EMT muestran que el tratamiento no tiene efectos secundarios a largo plazo y no daña el tejido cerebral. A diferencia de la Terapia electroconvulsiva (TEC), la EMT no afecta la memoria.³

Conclusiones

El uso de la estimulación magnética transcraneal para el tratamiento adyuvante del TOC puede ser eficaz siempre y cuando el profesional que lo aplique esté capacitado en terapia cognitiva-conductual con exposición y prevención de respuesta y siga el protocolo indicado con un dispositivo de EMT profunda (deep TMS) aprobado por la FDA y con marcado CE (MDR).

Referencias

1. CARMI, L., et al., 2019. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. The American Journal of Psychiatry. Vol. 176, no. 11, pp. 931–938. DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180.
2. CHERVYAKOV, A. V., et al., 2015. Possible mechanisms underlying the therapeutic effects of transcranial magnetic stimulation. Frontiers in Human Neuroscience. Vol. 9. DOI: https://doi.org/10.3389/fnhum.2015.00303.
3. DANISH PSYCHIATRIC SOCIETY, 2025. Danish Psychiatric Society Guidelines for the Clinical Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in Psychiatry [en línea]. [Consulta: 17 diciembre 2025]. Disponible en: https://dpsnet.dk/tms-guidelines-nu-oversat-til-engelsk/.
4. DEHGHANI-ARANI, F., et al., 2024. Metaanalysis of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) efficacy for OCD treatment: The impact of stimulation parameters, symptom subtype and rTMS-induced electrical field. Journal of Clinical Medicine. Vol. 13, no. 5358. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm13185358.
5. FLORIDA TMS CLINIC, [s.f.]. TMS Devices: A Review of FDA-Cleared Transcranial Magnetic Stimulation Systems [en línea]. [Consulta: 17 diciembre 2025]. Disponible en: https://www.floridatmsclinic.com/tms-devices.
6. HARMELECH, T., et al., 2023. Transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America. Vol. 46, no. 1, pp. 133–166. DOI: https://doi.org/10.1016/j.psc.2022.10.003.
7. INTERNATIONAL OCD FOUNDATION, 2025. OCD Treatment Guide: Best Evidence-Based Therapies, Medications, and New Advances [en línea]. [Consulta: 17 diciembre 2025]. Disponible en: https://iocdf.org/ocd-treatment-guide/.
8. LEFAUCHEUR, J-P., et al., 2020. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clinical Neurophysiology. Vol. 131, pp. 474–528. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clinph.2019.11.002¹⁷.
9. MAIA, A., et al., 2022. Symptom provocation for treatment of obsessive-compulsive disorder using transcranial magnetic stimulation: A step-by-step guide for professional training. Frontiers in Psychiatry. Vol. 13, no. 924370. DOI: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.924370.
10. MORETTI, J., et al., 2022. A little goes a long way: Neurobiological effects of low intensity rTMS and implications for mechanisms of rTMS. Current Research in Neurobiology. Vol. 3, no. 100033. DOI: https://doi.org/10.1016/j.crneur.2022.100033.
11. PRAHARAJ, S. K., 2025. Evolution of transcranial magnetic stimulation services in psychiatry in India. Indian Journal of Psychiatry. Vol. 67, no. 10, pp. 1007–1012. DOI: https://doi.org/10.4103/indianjpsychiatry_752_25.
12. ROSSI, S., et al., 2021. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clinical Neurophysiology. Vol. 132, no. 1, pp. 269–306. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clinph.2020.10.003.
13. ROTH, Y., et al., 2021. Real-world efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder: Post-marketing data collected from twenty-two clinical sites. Journal of Psychiatric Research. Vol. 137, pp. 667–672. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2020.11.009.
14. STEIN, D. J., et al., 2019. Obsessive–compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers. Vol. 5, no. 52. DOI: https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3

La información de este artículo es meramente informativa. Consulta con un profesional especializado para cualquier duda.

Artículo elaborado por Yann Lana, vocal de la Asociación TOC Zaragoza.

Otros recursos

• Asociación TOC Zaragoza. Charla #7. TOC y Estimulación Magnética Transcraneal
  https://www.youtube.com/watch?v=VdKfklaH5ac
• TOC and beats #36. Neuromodulación
  https://open.spotify.com/episode/14NGkRQdArxi4y5Pb5pliG
• Neuromodulación: EMTp como tratamiento para el TOC
  https://neuro-class.com/toc-neuromodulacion-emtp/
• Mentescopia #20. Hackeando el cerebro
  https://psynal.eu/neuromodulacion-mentescopia-podcast-20/
• Tratamientos de neuromodulación para el TOC resistente al tratamiento: EMT y ECP
  https://psicofarmacologia.com/trastorno-obsesivo-compulsivo/tratamientos-de-neuromodulacion-para-el-toc-resistente-al-tratamiento-emt-y-ecp
• Evaluación de los efectos adversos de la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT)
  https://psicofarmacologia.com/psiquiatria-clinica/evaluacion-de-los-efectos-adversos-de-la-estimulacion-magnetica-transcraneal-emt
• Explorando la evidencia de la EMT para el TOC
  https://psicofarmacologia.com/psiquiatria-clinica/explorando-la-evidencia-de-la-emt-para-el-toc

Strom, N.I., Gerring, Z.F., Galimberti, M. et al. Genome-wide analyses identify 30 loci associated with obsessive–compulsive disorder. Nat Genet (2025). https://doi.org/10.1038/s41588-025-02189-z

Resumen y traducción: Yann Lana

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico crónico que afecta aproximadamente al 1–3% de la población y tiene una base genética moderadamente hereditaria. En este estudio publicado en Nature Genetics, los investigadores realizaron el mayor metaanálisis de asociación de genoma completo (GWAS) hasta la fecha para el TOC, incluyendo 53,660 casos y más de 2 millones de controles de ascendencia europea.

Hallazgos principales:

• Se identificaron 30 loci (ubicaciones específicas en un cromosoma) asociados de manera significativa con el TOC, lo que representa un avance importante respecto a estudios previos.
• La variante del ADN más significativa fue la rs78587207 en el loci 11q12.1, con una fuerte asociación con TOC.
• Se estima que ~11,500 variantes genéticas comunes explican el 90% de la heredabilidad poligénica del TOC, lo que sugiere que es una condición altamente poligénica (más que la esquizofrenia o el TDAH, pero menos que la depresión mayor).

Genes destacados:

Mediante enfoques de mapeo funcional y posicional, los autores identificaron 249 genes candidatos, de los cuales 25 fueron considerados como los más probables causales. Algunos genes destacados son:

• CTNND1: implicado en la adhesión celular y regulación del citoesqueleto. Su expresión disminuida en la corteza prefrontal dorsolateral se asocia al riesgo de TOC. Fue respaldado por tres métodos.
• WDR6 y DALRD3: ambos en el loci 3p21.31, mostraron la evidencia más fuerte como genes causales. WDR6 se asocia con regulación del crecimiento celular y ha sido relacionado con anorexia nerviosa y enfermedad de Parkinson. DALRD3 se vincula a encefalopatías epilépticas cuando está mutado.
• El loci del MHC (Complejo Principal de Histocompatibilidad), en el cromosoma 6, también mostró asociación significativa con el TOC. Este loci es conocido por su papel en la respuesta inmune adaptativa y ha sido implicado en múltiples trastornos psiquiátricos. En este estudio, cuatro genes dentro del MHC fueron identificados como potencialmente causales. Esto refuerza la hipótesis de que procesos inmunológicos podrían contribuir al riesgo de desarrollar TOC. Sin embargo, a pesar de esta relación con inmunidad, se detectaron correlaciones genéticas negativas entre TOC y enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, lo que sugiere una relación genética compleja y posiblemente pleiotrópica.

Análisis por tejidos y tipos celulares:

Se observó una expresión génica enriquecida asociada al TOC en tejidos cerebrales, particularmente en:

• Neuronas excitadoras de la corteza cerebral y el hipocampo.
• Neuronas espinosas medias (receptores dopaminérgicos D1 y D2) del cuerpo estriado, que forman parte del circuito cortico-estriado-talámico, central en la fisiopatología del TOC.

Relación genética con otros trastornos:

• Se identificaron correlaciones genéticas positivas entre TOC y otros trastornos psiquiátricos como ansiedad, depresión mayor, anorexia nerviosa y síndrome de Tourette
• También se hallaron correlaciones negativas con alcoholismo y conductas de riesgo, lo que podría reflejar mecanismos genéticos divergentes.

Conclusiones:

• El estudio revela una arquitectura genética compleja para el TOC y confirma su alta poligenicidad.
• Las regiones genéticas implicadas y los genes identificados ofrecen nuevas vías para estudiar la biología del TOC, así como posibles dianas terapéuticas.
• El estudio sugiere una posible implicación de mecanismos inmunológicos.

Centro Singular de Investigación en Medicina Molecular y Enfermedades Crónicas (CiMUS) https://cimus.usc.gal/news/el-mayor-estudio-internacional-identifica-variantes-de-adn-con-las-que-predecir-el-riesgo-de

Kvale, G., Hansen, B., Björgvinsson, T. et al. (2018). BMC Psychiatry 18, 323.
Artículo original https://doi.org/10.1186/s12888-018-1887-4

Resumen en español: IA ChatGPT; Supervisión: Yann Lana, TOC Zaragoza.

«Bergen 4-day treatment» (B4DT), un tratamiento intensivo de cuatro días para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

Antecedentes:

En 2016, el Hospital Universitario de Oslo tenía más de 100 pacientes en lista de espera para recibir tratamiento especializado para TOC. Como solución, el equipo de TOC de Bergen propuso el B4DT, un tratamiento intensivo de cuatro días que había mostrado previamente tasas de respuesta del 90% y remisión del 70% a los tres meses.

Métodos:

• 90 pacientes con TOC fueron tratados en 8 días, en grupos de seis personas con igual número de terapeutas.
• Los terapeutas provenían de diferentes equipos especializados en Noruega, muchos sin experiencia previa con el B4DT.
• La terapia se centró en la exposición con prevención de respuesta (ERP), con sesiones de 3 a 8 horas diarias.
• Se evaluaron los síntomas antes del tratamiento, después del mismo y a los tres meses.

Resultados:

• Post-tratamiento: 91.1% de los pacientes respondieron positivamente y 72.2% entraron en remisión.
• Seguimiento a tres meses: 84.4% mantenían la mejoría y el 67.7% estaban en remisión.
• Comparado con tratamientos estándar de ERP, el B4DT mostró mejores resultados en menor tiempo.

Conclusiones:

El B4DT es un tratamiento eficaz y bien aceptado para el TOC, con beneficios rápidos y sostenidos. Su implementación permitió reducir significativamente la lista de espera y mejorar el acceso a tratamientos efectivos.

Becker et al. (2023). Biological Psychiatry: Cognitive Neuroscience and Neuroimaging 9, 70-79. https://doi.org/10.1016/j.bpsc.2023.09.009

Traducción: Yann Lana

Cambios en las conexiones de la red cerebral después de la terapia de exposición y prevención de respuesta para el trastorno obsesivo-compulsivo en adolescentes y adultos

Antecedentes:
En pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) existen alteraciones funcionales en las redes neuronales tripartitas durante el control cognitivo (es decir, la red frontoparietal [FPN], la red cingulo-opercular [CON] y la red de modo por defecto [DMN]) y pueden contribuir a la manifestación del trastorno mental. Sin embargo, se desconocen los cambios ocasionados por el tratamiento de elección en estas redes (por ej., la exposición y prevención de respuesta [EX/PR]). Comprender cómo la EX/PR modula la conectividad de las redes en pacientes adolescentes versus adultos puede ayudar a identificar dianas de tratamiento que mejoren su control cognitivo.

Métodos:
Se analizaron los datos de un total de 169 adolescentes (13-17 años) y adultos (25-40 años; 57% mujeres), incluidos participantes de control sanos (n = 58) y pacientes con TOC (n = 111) que fueron asignados al azar a la EX/PR o a una terapia de control activo (terapia para el manejo del estrés). Los participantes realizaron una tarea de flanqueo durante la resonancia magnética funcional antes y después del tratamiento. Para mantener la sensibilidad de las diferencias individuales en conectividad, se utilizó la estimación de modelos múltiples iterativos grupales [GIMME] para evaluar la conectividad funcional (es decir, la densidad) dentro y entre las redes cerebrales.

Resultados:
En pacientes que recibieron la EX/PR se observaron aumentos significativos en la densidad de la red frontoparietal [FPN] y disminuciones en la densidad de la red frontoparietal – red de modo por defecto [FPN-DMN] después del tratamiento. El patrón opuesto ocurrió en los pacientes que recibieron la terapia para el manejo del estrés. Estos cambios en la densidad de las redes relacionados con el tratamiento no difirieron entre los grupos de edad.

Conclusiones:
Los resultados sugieren cambios específicos con la EX/PR en la conectividad basada en tareas en pacientes con TOC. Dadas las diferencias de base entre participantes de control sanos y pacientes con TOC por grupo de edad, estos cambios relacionados con el tratamiento podrían indicar el restablecimiento sano de la red frontoparietal [FPN] y de la red de modo por defecto [DMN] en todos los pacientes, proporcionando dianas para mejorar la respuesta a la EX/PR.

Autor: Jon Hershfield, MFT ⁽¹⁾. Traducido y resumido por Yann Lana ⁽²⁾

Fuente original: https://www.sheppardpratt.org/news-views/story/moral-scrupulosity-ocd-part-one

En esta serie de artículos, estructurada en tres partes, Jon Hershfield nos explica el TOC de Escrupulosidad Moral en detalle.

En la primera parte, presenta el TOC de Escrupulosidad Moral como “una preocupación excesiva sobre el bien y el mal y la falsa dicotomía de persona buena/mala, independientemente de las creencias religiosas”. Y añade que “los valores y la ética de la cultura en la que vive el paciente, son las reglas que el TOC dicta que deben seguirse a la perfección”.

Según Hershfield, algunas manifestaciones comunes en el TOC de escrupulosidad moral son: la preocupación excesiva por ser 100% honesto, por saltarse las normas, por haber hecho algo inmoral o hacer que otra persona haya hecho algo inmoral, o por la necesidad de saber exactamente en qué medida ha ocurrido algo inmoral.

Hershfield apunta que la escrupulosidad moral se infiltra en casi todos los subtipos de TOC (contaminación, daño físico/moral, orientación sexual, pedofilia, relacional, religioso) y lo explica con ejemplos en cada caso.

Compulsiones en el TOC de escrupulosidad moral

A menudo, Hershfield observa que las personas afectadas llevan a cabo compulsiones que parecen tener una función, pero realmente tienen otra, y este problema de no reconocer por qué se está haciendo una compulsión puede obstaculizar el tratamiento del TOC. Pone el siguiente ejemplo: “es fácil suponer que una persona que se lava excesivamente las manos tiene miedo de enfermarse. Pero podría estar simplemente midiendo su integridad moral y la certeza de que está siendo higiénico. En este caso, la exposición al miedo de contraer o causar una enfermedad será menos efectiva que la exposición al miedo de ser socialmente mal educado o inadecuado”.

Hershfield nombra en su artículo algunas compulsiones comunes relacionadas con la escrupulosidad moral: reasegurar, confesar actos inmorales, revisar mentalmente, rumiar sobre escenarios morales hipotéticos, racionalizar, autocastigarse o disculparse excesivamente.

EPR y TOC de Escrupulosidad Moral

La exposición y prevención de respuesta (EPR) es la forma más efectiva de tratar cualquier tipo de TOC. Hershfield apunta que es posible que el paciente se preocupe con que la exposición a las obsesiones de tipo moral signifique hacer cosas inmorales. Pero no tiene por qué ser así; lo aclara con el siguiente ejemplo: “la exposición al miedo a mentir no es necesariamente mentir, la exposición puede ser involucrarse en comportamientos en los que no está claro si ha tenido lugar una mentira”.

Los objetivos de la EPR según Hershfield son entre otros: mejorar la tolerancia a la incertidumbre, violar la expectativa de que la incertidumbre sobre la moralidad es intolerable y mejorar la habilidad de comprometerse con conductas basadas en valores a pesar de los pensamientos/sentimientos no deseados.

¿Obligarán los terapeutas al paciente a hacer cosas terribles?

Hershfield aclara que “los terapeutas siempre trabajan dentro del marco moral del paciente y sin la intención de violarlo”. Para ello dice que “los terapeutas necesitan identificar qué líneas no se cruzarán”. Pone como ejemplo que no le pedirán a una persona con escrupulosidad moral que coja dinero de las limosnas de una persona sin hogar. Hershfield matiza: “enfrentarse cara a cara con la incertidumbre es lo que funciona”. Explica que una vez que los terapeutas identifican las líneas que no deben cruzar, el paciente explorará el área más cercana a la línea y aprenderá a caminar alrededor de ella de manera natural.

En la segunda parte de esta serie de artículos, Hershfield cuenta una interesante vivencia personal de cuando era pequeño para entender mejor en qué consiste el TOC de Escrupulosidad Moral. A continuación pone algunos ejemplos para ver realmente hasta qué punto puede llegar este subtipo de TOC: una madre puede caer en un sinfín de rituales mentales que van y vienen entre la autocrítica y la racionalización por haber dejado que su hijo escuche una canción con letras inapropiadas para su edad; un niño puede repetir una y otra vez los detalles de un evento en la escuela por temor a que haya omitido algo que haga que la historia no sea perfectamente honesta; una mujer puede recordar de repente un comentario que le hizo a un colega el año pasado y preguntarse si podría haberse percibido como racista, y luego quedarse atascada continuamente buscando consuelo al respecto en sus amigos y en Internet: un hombre puede recordar de repente que su ex-novia rechazó un acto sexual y pasar cada momento del día tratando de recordar si la coaccionó de alguna manera, incluso buscando en Internet posibles referencias condenatorias en ese período de tiempo.

El tratamiento psicológico se puede complementar con mindfulness, terapia congnitiva y autocompasión. Respecto a la terapia cognitiva, Hershfield explica cada una de las distorsiones cognitivas aplicadas al TOC de Escrupulosidad Moral: fusión pensamiento acción (FPA), pensamiento todo o nada, magnificación, descalificar lo positivo, abstracción selectiva, razonamiento emocional, sobreestimación de la responsabilidad y debeísmo.

En la tercera y última parte, Hershfield explica la “contaminación moral” y hace una analogía con el TOC de contaminación clásico. Pone algunos ejemplos de ejercicios  de exposición y prevención de respuesta (EPR) para sentirse moralmente sucio, por ejemplo, a pensamientos como: “hice algo malo”.

Termina diciendo que puede que la EPR consista realmente en tomar el riesgo de ponerse en primer lugar, como cuando tienes que ponerte la mascarilla de oxígeno en el avión en una situación de emergencia antes de ponérsela a tus hijos; en otras palabras “puedes elegir anteponer primero tu disfrute de la vida, tu compromiso con la familia o prestar atención a los aspectos de la vida que realmente te importan, y de esta manera podrás ayudar mejor al mundo que te rodea”.

(1) Jon Hershfield, MFT (Terapeuta Familiar y Matrimonial) es director del Centro para el TOC y la Ansiedad en la clínica Sheppard Pratt de Baltimore, EE.UU. Está especializado en Trastornos de Ansiedad, Terapia Cognitiva Conductual y Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

(2) Yann Lana, PEP (Persona con Experiencia Propia) pertenece al Grupo de Trabajo y Activismo Internacional de la Fundación de TOC Internacional (IOCDF), y es vocal de la Asociación TOC Zaragoza.