Cambios en las conexiones de la red cerebral después de la terapia de exposición y prevención de respuesta para el trastorno obsesivo-compulsivo en adolescentes y adultos
Antecedentes: En pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) existen alteraciones funcionales en las redes neuronales tripartitas durante el control cognitivo (es decir, la red frontoparietal [FPN], la red cingulo-opercular [CON] y la red de modo por defecto [DMN]) y pueden contribuir a la manifestación del trastorno mental. Sin embargo, se desconocen los cambios ocasionados por el tratamiento de elección en estas redes (por ej., la exposición y prevención de respuesta [EX/PR]). Comprender cómo la EX/PR modula la conectividad de las redes en pacientes adolescentes versus adultos puede ayudar a identificar dianas de tratamiento que mejoren su control cognitivo.
Métodos: Se analizaron los datos de un total de 169 adolescentes (13-17 años) y adultos (25-40 años; 57% mujeres), incluidos participantes de control sanos (n = 58) y pacientes con TOC (n = 111) que fueron asignados al azar a la EX/PR o a una terapia de control activo (terapia para el manejo del estrés). Los participantes realizaron una tarea de flanqueo durante la resonancia magnética funcional antes y después del tratamiento. Para mantener la sensibilidad de las diferencias individuales en conectividad, se utilizó la estimación de modelos múltiples iterativos grupales [GIMME] para evaluar la conectividad funcional (es decir, la densidad) dentro y entre las redes cerebrales.
Resultados: En pacientes que recibieron la EX/PR se observaron aumentos significativos en la densidad de la red frontoparietal [FPN] y disminuciones en la densidad de la red frontoparietal – red de modo por defecto [FPN-DMN] después del tratamiento. El patrón opuesto ocurrió en los pacientes que recibieron la terapia para el manejo del estrés. Estos cambios en la densidad de las redes relacionados con el tratamiento no difirieron entre los grupos de edad.
Conclusiones: Los resultados sugieren cambios específicos con la EX/PR en la conectividad basada en tareas en pacientes con TOC. Dadas las diferencias de base entre participantes de control sanos y pacientes con TOC por grupo de edad, estos cambios relacionados con el tratamiento podrían indicar el restablecimiento sano de la red frontoparietal [FPN] y de la red de modo por defecto [DMN] en todos los pacientes, proporcionando dianas para mejorar la respuesta a la EX/PR.
En esta serie de artículos, estructurada en tres partes, Jon Hershfield nos explica el TOC de Escrupulosidad Moral en detalle.
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En la primera parte, presenta el TOC de Escrupulosidad Moral como “una preocupación excesiva sobre el bien y el mal y la falsa dicotomía de persona buena/mala, independientemente de las creencias religiosas”. Y añade que “los valores y la ética de la cultura en la que vive el paciente, son las reglas que el TOC dicta que deben seguirse a la perfección”.
Según Hershfield, algunas manifestaciones comunes en el TOC de escrupulosidad moral son: la preocupación excesiva por ser 100% honesto, por saltarse las normas, por haber hecho algo inmoral o hacer que otra persona haya hecho algo inmoral, o por la necesidad de saber exactamente en qué medida ha ocurrido algo inmoral.
Hershfield apunta que la escrupulosidad moral se infiltra en casi todos los subtipos de TOC (contaminación, daño físico/moral, orientación sexual, pedofilia, relacional, religioso) y lo explica con ejemplos en cada caso.
Compulsiones en el TOC de escrupulosidad moral
A menudo, Hershfield observa que las personas afectadas llevan a cabo compulsiones que parecentener una función, pero realmente tienen otra, y este problema de no reconocer por qué se está haciendo una compulsión puede obstaculizar el tratamiento del TOC. Pone el siguiente ejemplo: “es fácil suponer que una persona que se lava excesivamente las manos tiene miedo de enfermarse. Pero podría estar simplemente midiendo su integridad moral y la certeza de que está siendo higiénico. En este caso, la exposición al miedo de contraer o causar una enfermedad será menos efectiva que la exposición al miedo de ser socialmente mal educado o inadecuado”.
Hershfield nombra en su artículo algunas compulsiones comunes relacionadas con la escrupulosidad moral: reasegurar, confesar actos inmorales, revisar mentalmente, rumiar sobre escenarios morales hipotéticos, racionalizar, autocastigarse o disculparse excesivamente.
EPR y TOC de Escrupulosidad Moral
La exposición y prevención de respuesta (EPR) es la forma más efectiva de tratar cualquier tipo de TOC. Hershfield apunta que es posible que el paciente se preocupe con que la exposición a las obsesiones de tipo moral signifique hacer cosas inmorales. Pero no tiene por qué ser así; lo aclara con el siguiente ejemplo: “la exposición al miedo a mentir no es necesariamente mentir, la exposición puede ser involucrarse en comportamientos en los que no está claro si ha tenido lugar una mentira”.
Los objetivos de la EPR según Hershfield son entre otros: mejorar la tolerancia a la incertidumbre, violar la expectativa de que la incertidumbre sobre la moralidad es intolerable y mejorar la habilidad de comprometerse con conductas basadas en valores a pesar de los pensamientos/sentimientos no deseados.
¿Obligarán los terapeutas al paciente a hacer cosas terribles?
Hershfield aclara que “los terapeutas siempre trabajan dentro del marco moral del paciente y sin la intención de violarlo”. Para ello dice que “los terapeutas necesitan identificar qué líneas no se cruzarán”. Pone como ejemplo que no le pedirán a una persona con escrupulosidad moral que coja dinero de las limosnas de una persona sin hogar. Hershfield matiza: “enfrentarse cara a cara con la incertidumbre es lo que funciona”. Explica que una vez que los terapeutas identifican las líneas que no deben cruzar, el paciente explorará el área más cercana a la línea y aprenderá a caminar alrededor de ella de manera natural.
En la segunda parte de esta serie de artículos, Hershfield cuenta una interesante vivencia personal de cuando era pequeño para entender mejor en qué consiste el TOC de Escrupulosidad Moral. A continuación pone algunos ejemplos para ver realmente hasta qué punto puede llegar este subtipo de TOC: una madre puede caer en un sinfín de rituales mentales que van y vienen entre la autocrítica y la racionalización por haber dejado que su hijo escuche una canción con letras inapropiadas para su edad; un niño puede repetir una y otra vez los detalles de un evento en la escuela por temor a que haya omitido algo que haga que la historia no sea perfectamente honesta; una mujer puede recordar de repente un comentario que le hizo a un colega el año pasado y preguntarse si podría haberse percibido como racista, y luego quedarse atascada continuamente buscando consuelo al respecto en sus amigos y en Internet: un hombre puede recordar de repente que su ex-novia rechazó un acto sexual y pasar cada momento del día tratando de recordar si la coaccionó de alguna manera, incluso buscando en Internet posibles referencias condenatorias en ese período de tiempo.
El tratamiento psicológico se puede complementar con mindfulness, terapia congnitiva y autocompasión. Respecto a la terapia cognitiva, Hershfield explica cada una de las distorsiones cognitivas aplicadas al TOC de Escrupulosidad Moral: fusión pensamiento acción (FPA), pensamiento todo o nada, magnificación, descalificar lo positivo, abstracción selectiva, razonamiento emocional, sobreestimación de la responsabilidad y debeísmo.
En la tercera y última parte, Hershfield explica la “contaminación moral” y hace una analogía con el TOC de contaminación clásico. Pone algunos ejemplos de ejercicios de exposición y prevención de respuesta (EPR) para sentirse moralmente sucio, por ejemplo, a pensamientos como: “hice algo malo”.
Termina diciendo que puede que la EPR consista realmente en tomar el riesgo de ponerse en primer lugar, como cuando tienes que ponerte la mascarilla de oxígeno en el avión en una situación de emergencia antes de ponérsela a tus hijos; en otras palabras “puedes elegir anteponer primero tu disfrute de la vida, tu compromiso con la familia o prestar atención a los aspectos de la vida que realmente te importan, y de esta manera podrás ayudar mejor al mundo que te rodea”.
(1) Jon Hershfield, MFT (Terapeuta Familiar y Matrimonial) es director del Centro para el TOC y la Ansiedad en la clínica Sheppard Pratt de Baltimore, EE.UU. Está especializado en Trastornos de Ansiedad, Terapia Cognitiva Conductual y Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
(2) Yann Lana, PEP (Persona con Experiencia Propia) pertenece al Grupo de Trabajo y Activismo Internacional de la Fundación de TOC Internacional (IOCDF), y es vocal de la Asociación TOC Zaragoza.
Traducción al francés en el Bulletin n°40 de la AFTOC: Bernadette Mestre Clavier y Michèle Mestre. Selección del artículo y traducción al castellano: Yann Lana, vocal de TOC Zaragoza.
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¿Cómo comportarse con una persona que no quiere salir del TOC? ¿Qué es el rechazo a recuperarse o la negación de la enfermedad, en inglés Recovery Avoidance (RA)?
En muchos casos se puede observar este rechazo a recuperarse o la negación de la enfermedad, que en español podría llamarse “RR”, equivalente a “RA” en inglés. Desde alguien que tiene una enfermedad pulmonar y no deja de fumar, hasta alguien que sufre trastorno bipolar y se niega a tomar un tratamiento con litio. En todos los casos el comportamiento de la persona es incompatible con el mantenimiento de la salud.
Quienes rechazan el tratamiento generalmente minimizan la gravedad del problema o no lo reconocen en absoluto. Hacen muy poco esfuerzo por sí solos para encontrar ayuda o aprender sobre la enfermedad.
Son quienes le rodean los que toman medidas para encontrar una solución. Si los pacientes reciben tratamiento, lo hacen bajo la presión de quienes los rodean y no participan plenamente una vez que están bajo tratamiento o terapia.
No sabemos exactamente qué proporción de personas con TOC se niegan a reconocerlo. Las encuestas indican que sólo una minoría de las personas con TOC reciben el tratamiento adecuado. Aunque hay otras razones por las que las personas RR -personas con este rechazo a recuperarse- no reciben una buena atención (falta de información, carencia de terapeutas cualificados), nuestra experiencia clínica sugiere que la negación de la enfermedad es una de las principales razones por las que los pacientes siguen sin recibir tratamiento suficiente o no reciben ningún tratamiento.
Es natural que quienes no padecen TOC se pregunten por qué la persona RR no hace todo lo posible para deshacerse del trastorno. Sin embargo, es importante recordar que la persona RR desconoce por completo la naturaleza derrotista de su comportamiento. Esto corresponde a hábitos y ella no sabe hacer otra cosa. Es más fácil empatizar con una persona RR si reconocemos que la mayoría de nosotros hemos evitado uno u otro problema en nuestras vidas. Sin embargo, no reconocer el TOC puede ser destructivo para quienes lo padecen y quienes los rodean.
Este comportamiento de negación puede llevar a familiares y amigos a pensar que la persona es vaga, malcriada, desmotivada o egoísta, o que debe de disfrutar estando enferma. Juicios de este tipo pueden ser entendidos por quienes no entienden el RR. Pero estas etiquetas degradantes no enseñan nada sobre el motivo de este comportamiento. Los juicios categóricos de este tipo, expresados o no, no provocan cambios en la persona con TOC ni ayudan a la familia.
Una explicación útil del RR debe dar sentido al comportamiento del individuo y proporcionar claves para mejorar la situación.
¿Por qué el rechazo a la recuperación?
Puede haber otros factores involucrados también, pero creemos que hay dos razones principales por las que algunas personas rechazan la recuperación.
El primero es el miedo. Las personas que no tienen TOC a menudo no se dan cuenta del nivel de miedo que puede experimentar alguien con TOC. Puede que el miedo no se base en preocupaciones realistas, pero eso no es lo que importa. Es lo que la persona percibe lo que determina su nivel de miedo. La idea de dejar de lado las evitaciones y las compulsiones puede resultar abrumadora para una persona con TOC. Estas formas erróneas de afrontar la situación crean una sensación de seguridad y control que no siempre es fácil de superar.
La segunda razón por la que algunas personas rechazan la recuperación es la falta de motivación. Los motivos impulsan a las personas a actuar. El dinero, por ejemplo, motiva a la gente a trabajar. El comportamiento humano está influenciado en gran medida por las motivaciones y el comportamiento hacia la recuperación no es una excepción. Vas al médico porque quieres mejorar, poder trabajar, comer, tener relaciones y actividades de ocio, etc. Para poder soportar las molestias de un tratamiento y continuar con él, una persona debe estar lo suficientemente motivada. Esta motivación es diferente del deseo; por ejemplo, uno puede querer perder peso pero sin hacer lo necesario no logrará el objetivo. No basta el deseo de cambiar. Desear que algo suceda no es lo mismo que hacer lo necesario para que suceda. Las metas y proyectos aumentan la motivación e impulsan la acción.
Algunas personas con TOC no se dan cuenta plenamente de las consecuencias negativas de su trastorno. Otros no se dan cuenta lo suficiente de todo lo agradable que les falta en su vida debido al TOC. Otros ya ni siquiera creen que los placeres de la vida sean posibles para ellos. Es posible que todas estas personas quieran mejorar. Algunos incluso han probado la terapia. Pero son incapaces de hacer lo que haga falta para mantener la actitud necesaria para lograr su objetivo. Estas personas tienen un déficit de motivación.
En resumen, en igualdad de condiciones, una persona no buscará recuperarse a menos que su motivación para mejorar sea más fuerte que el miedo a cambiar. Por eso, una persona RR tiene pocas posibilidades de cambiar a menos que su miedo disminuya o la motivación aumente, o ambas cosas al mismo tiempo. Para poder ayudar a una persona RR, debes poder actuar sobre el miedo y la motivación de este último. Veremos ahora cómo la familia o los amigos pueden influir positiva o negativamente en el miedo o la motivación en una persona con TOC.
Antes de hablar de este tema es importante señalar el gran sentimiento de culpa y vergüenza que siente la familia. A menudo los padres temen que el TOC pueda ser el resultado de su conducta poco apropiada como padres (“¿hubo algo que podría haber hecho para prevenir esto?”). Para ser claros, no existe evidencia comprobada de que el comportamiento de los padres o la familia pueda causar TOC. Muchos padres se culpan por cosas sobre las que no tienen control. Este nivel de autocrítica e hiperculpabilidad es perjudicial para todos los involucrados. La culpa y la vergüenza sólo hacen que la difícil tarea de lidiar con el TOC sea aún más difícil.
Pero eso no significa que la familia no tenga responsabilidad. Aunque la familia no es causante del TOC, su comportamiento puede influir en la forma en que la persona reaccionará ante la enfermedad, lo cual es decisivo para su recuperación. No debemos preguntarnos: “¿yo causé el TOC?” pero por otro lado es útil preguntarnos: “¿cómo puedo ayudar con la recuperación?”.
¿Cómo pueden los que rodean al paciente contribuir involuntariamente al rechazo a recuperarse?
Hay dos formas en las que el entorno puede contribuir involuntariamente al rechazo de recuperación del TOC: la primera es minimizar la gravedad del problema. La presuposición detrás de esta actitud es que una persona con TOC es capaz de cambiar sólo siguiendo las órdenes de un ser querido. Ejemplos de este comportamiento incluyen acoso, presión, gritos, críticas, asustar, insultar y avergonzar. Estas tácticas rara vez logran el efecto deseado. De hecho, aumentan la resistencia y el resentimiento. El mensaje minimalista implícito: “puedes y debes cambiar ahora” genera más miedo y actitud defensiva. La actitud minimizadora de los seres queridos corre el riesgo de generar miedo, lo que hace que la persona RR sea aún menos propensa a buscar tratamiento.
La segunda forma de contribuir al rechazo a recuperarse se llama acomodación o facilitación. La acomodación consiste en adoptar un comportamiento anormal, es decir, comportarse de manera diferente a una persona normal, para ayudar a la persona con TOC a no exponerse a lo que le preocupa o ayudarle a realizar compulsiones. Por ejemplo, los padres a quienes les resulta difícil afrontar el hecho de ver a su hijo en una situación de fracaso o frustración pueden empezar a hacer las tareas escolares del niño. O el entorno que lleva a cabo tareas que el paciente debería hacer por sí mismo o que responde repetidamente a solicitudes de tranquilidad o que acepta solicitudes irracionales o que apoya incondicionalmente económicamente a un adulto que sufre de TOC.
La acomodación envía el mensaje opuesto al que implica la minimización del problema. Le da a entender al que sufre: tú eres incapaz de hacer ciertas cosas y nosotros debemos hacerlas en tu lugar. La acomodación facilita el RR porque protege a quien la padece de las consecuencias naturales de su TOC y, por lo tanto, reduce las motivaciones necesarias para buscar la recuperación.
¿Cómo el entorno puede facilitar la recuperación?
El objetivo es facilitar la recuperación del TOC. Se trata de facilitar la recuperación de cualquier persona afectada por el trastorno en la familia y no solo ayudar a quien padece TOC. Para ello, el entorno debe encontrar un equilibrio. Debe tratar de ser comprensivo y compasivo con la angustia de la persona, mientras se niega amable pero firmemente a participar en las evitaciones de la persona. Debe dejar de intentar controlar los comportamientos de la persona afectada y empezar a preocuparse por su propio comportamiento que puede controlar.
He aquí algunos ejemplos :
• Infórmese sobre el TOC y sus tratamientos.
• Comparta lo que ha aprendido con el paciente y otros familiares interesados.
• Exprese sus preocupaciones a quien lo padece, sobre el TOC y el impacto que puede tener en su vida y en la suya propia y comunique su esperanza de que busque ayuda.
• Informe también al paciente de cualquier cambio que vaya a realizar en su forma de abordar el problema. Incluya a otros miembros de la familia en el diálogo si así lo desean. Esto no debería convertirse en acoso ni en una lección moral. Este tipo de diálogo que sugerimos debe ser considerado primero con el paciente. No debe realizarse espontáneamente bajo la influencia de la ira ni repetirse constantemente. No implica una discusión. Exprese su punto de vista, pero no discuta. Usted está ahí para expresar su opinión y quizás poner ciertos límites, pero no para hacer cambiar de opinión a alguien. Su bienestar y el de quien lo sufre no depende de su capacidad para convencer al paciente de nada.
• Normalice su vida tanto como sea posible. Con esto nos referimos a implementar medidas para reducir el impacto del TOC en su vida y esto no requiere la participación de quien lo padece. Esto requiere que usted deje de adaptarse al TOC. Una familia estresada por el problema del TOC no puede ayudar al enfermo; primero debe cuidar de su propia salud.
No creemos que estas medidas sean fáciles de implementar. Al contrario, intentará cambiar conductas que quizás ya estén bien establecidas. Es probable que estos cambios le causen culpa y miedo. No será fácil ver a su ser querido pasar por la angustia de estar menos protegido de las consecuencias de su TOC, y debe esperar sus reacciones negativas ante su cambio de comportamiento.
Algunas personas han intentado implementar medidas de este tipo pero no han podido mantenerlas. Esto puede ser muy difícil de hacer sin ayuda. Cuando la persona que sufre participa en la terapia, la familia puede recibir ayuda del terapeuta que atiende al paciente. En este caso, la reducción de la acomodación se puede realizar de forma paulatina en colaboración con el terapeuta y según la evolución del paciente. Sin embargo, las personas RR rara vez siguen la terapia. Sin la ayuda de un terapeuta, la familia debe decidir por sí misma con qué rapidez pueden reducir su acomodación.
Afortunadamente hay mucha ayuda disponible para guiarles a través de la Fundación de TOC Internacional (IOCDF), asociaciones, grupos de ayuda mutua (GAM) o incluso buscar la ayuda de un terapeuta usted mismo.
El elemento de esperanza para los familiares o amigos que tratan con personas RR es que existen otras opciones además de minimizar o acomodar el TOC o esperar desesperadamente a que cese el rechazo a la recuperación. Pueden empezar haciendo algo por sí mismos y centrar sus esfuerzos en lo que pueden controlar. No importa lo que haga, no hay garantía de que la persona que sufre decida buscar ayuda. Sin embargo, es menos probable que el rechazo a recuperarse persista cuando quienes rodean al paciente buscan activamente mejorar su propia calidad de vida.
(1) La Sra. Pollard es terapeuta del Centro de Trastornos de Ansiedad e instructora clínica de la Facultad de Enfermería de la Universidad de St. Louis (EE.UU.)
(2) El Dr. Pollard, PhD, es profesor de Medicina Familiar y Comunitaria y Director del Centro de Trastornos de Ansiedad del Instituto de Medicina Conductual de St. Louis (EE.UU.)
La Escrupulosidad es un subtipo de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) centrado en el perfeccionismo religioso o moral. Este artículo se centra exclusivamente en identificar y afrontar las distorsiones cognitivas más comunes que se ven en la “Escrupulosidad Moral”.
Pie de foto: Aquellos que luchan con el TOC de escrupulosidad moral pueden aprender a desafiar su pensamiento distorsionado.
La escrupulosidad religiosa se describe fácilmente como un patrón de pensamientos intrusivos y no deseados relacionados con las creencias religiosas de uno mismo. Estos pensamientos no deseados son contrarios a la fe de quien los sufre y los llevan a realizar comportamientos compulsivos en un intento de anular o extinguir la ansiedad que experimentan relacionada con estos pensamientos.
Por el contrario, las obsesiones experimentadas en la escrupulosidad “moral” no se centran en cuestiones de fe, sino más bien en el sentido personal de la moral y la ética. Aquellos que sufren de escrupulosidad moral experimentan pensamientos, sentimientos y conductas comunes que malinterpretan como evidencia de que son éticamente incorrectos o faltos de moralidad. Al igual que con todos los subtipos de trastorno obsesivo compulsivo (TOC), las personas con escrupulosidad moral buscan alivio de su ansiedad a través de conductas compulsivas y evitativas en un esfuerzo por asegurarse de que sus miedos obsesivos no se hagan realidad. En otras palabras, realizan conductas compulsivas que esperan que prevengan o eliminen la sensación de que puedan ser una “mala” persona.
La escrupulosidad moral presenta desafíos únicos que hacen que el tratamiento sea más ambiguo y difícil en comparación con la escrupulosidad religiosa. Por ejemplo, las religiones tienen ciertas reglas definidas para las creencias y los comportamientos correctos que pueden verificarse a través de las escrituras o consultando con ciertas figuras de autoridad (sacerdotes, rabinos, imanes, etc.). Por el contrario, en la escrupulosidad moral, no existen definiciones objetivas y fijas de “bueno” y “malo”, o “correcto” e “incorrecto”. Ante la duda, las personas con escrupulosidad moral no tienen un texto religioso específico o una autoridad eclesiástica a quien acudir en busca de consejo. Su sistema de creencias personal, su “brújula moral”, generalmente no se basa en escrituras religiosas u ortodoxas, sino que se ha desarrollado con el tiempo a través de su educación y su experiencia. Por lo tanto, para aquellos con escrupulosidad moral, determinar con precisión qué es “correcto” o “incorrecto” puede ser exponencialmente más difícil. Al mismo tiempo, quienes sufren escrupulosidad moral a menudo tienen una creencia rígida y perfeccionista de que deben adherirse estrictamente a su código moral personal en todos los asuntos, independientemente de la situación o el contexto. El no hacerlo a menudo se considera inaceptable, sin importar cuán leve sea el “pecado”.
Distorsiones cognitivas en la escrupulosidad moral
Como ocurre con todas las formas de TOC, el tratamiento más eficaz para la escrupulosidad moral es la terapia cognitivo-conductual (TCC) . El principal componente de la teoría cognitiva de la TCC es que las creencias irracionales (conocidas como distorsiones cognitivas ) influyen en los sentimientos y comportamientos posteriores. La herramienta principal utilizada para corregir estas creencias erróneas es la reestructuración cognitiva , que ayuda al paciente a obtener una perspectiva más realista de tres maneras:
Desarrollando la comprensión del paciente de sus patrones de pensamiento obsesivos.
Identificando cómo sus pensamientos obsesivos están distorsionados y son poco realistas.
Desafiando estas distorsiones cognitivas con pensamientos más racionales y realistas.
Algunos ejemplos de distorsiones cognitivas comúnmente experimentadas por aquellos con escrupulosidad moral son:
Pensamiento de todo o nada (pensamiento en blanco y negro)
“Es posible que ayer haya escuchado a alguien hablar de una parte del examen, así que seré un tramposo si contesto cualquiera de esas preguntas”.
“Si accidentalmente declaro 100€ menos en el impuesto sobre la renta, estoy cometiendo un fraude fiscal importante”.
Desechar / Minimizar lo positivo
“No importa que a menudo dé dinero a las personas sin hogar, soy una mala persona porque hoy no le di dinero a un indigente”.
“Soy una persona horrible porque no preparé como siempre la presentación de mi equipo en el trabajo”.
Razonamiento emocional
“Soy una mala esposa porque me fijé en otro hombre atractivo”.
“Sería realmente cruel e imperdonable si le hiciera a mi compañera de clase una crítica sobre su trabajo”.
Debería / Debo pensar (perfeccionismo)
“Debo decir siempre la verdad, pase lo que pase, porque es lo correcto”.
“Nunca debería conducir por encima del límite de velocidad, pase lo que pase”.
Hiper-responsabilidad
“Si no le recuerdo a mi esposa que se ponga el cinturón de seguridad, estará violando la ley y será mi culpa”.
“No puedo ver la película Free Willy porque significará que estoy apoyando el maltrato a las orcas”.
El objetivo de la reestructuración cognitiva es desafiar y reemplazar las creencias irracionales basadas en el miedo con pensamientos más razonables, realistas y objetivos. Por ejemplo, uno puede desafiar la creencia de que nunca debe ver atractivo a nadie más que a su cónyuge, con un pensamiento más realista de que es normal encontrar atractivas a otras personas, y que lo que realmente importa es lo que uno elige hacer en respuesta a esos sentimientos. Del mismo modo, uno puede desafiar la idea de que es un tramposo porque escuchó a otros estudiantes hablar del examen, recordándose a sí mismo que estudió mucho y que ya sabía las respuestas a las preguntas que estaban en el examen.
Vale la pena señalar que el proceso de reestructuración cognitiva tiene el potencial de convertirse en una compulsión en sí misma. Al desafiar su pensamiento distorsionado, es importante que no revise compulsivamente sus pensamientos obsesivos o sus desafíos cognitivos a esos pensamientos. El objetivo es darse cuenta rápidamente si un pensamiento está realmente distorsionado y, de ser así, desafiarlo con un pensamiento más equilibrado. Si se encuentra evaluando repetidamente si su desafío cognitivo es “bueno” o “malo”, es una señal inequívoca que está utilizando inadvertidamente la reestructuración cognitiva como una compulsión.
En última instancia, el objetivo a largo plazo de la reestructuración cognitiva es dejar de creer a ciegas los pensamientos irracionales que se presentan en su mente y, en cambio, desarrollar una pauta para desafiarlos. Con un esfuerzo consciente, el estado predeterminado de su mente cambiará de creerse incondicionalmente los pensamientos distorsionados, a una forma de pensar más realista basada en la razón en lugar del miedo.
Desafíos comunes en la reestructuración cognitiva para la escrupulosidad moral
Por supuesto, este proceso no es tan simple como parece. A la mente humana le encanta crear escenarios catastrofistas, y es probable que requiera un esfuerzo reiterado a lo largo del tiempo para cambiar las pautas de pensamiento establecidas. Además, la realidad no es tan lógica como parece. Tome el ejemplo de conducir no más allá del límite de velocidad. La mayoría de la gente estaría de acuerdo con que, como parte de ser miembro responsable de una sociedad, generalmente es una buena idea seguir las normas de circulación. Y si no lo hace, puede recibir una multa por exceso de velocidad con un importe considerable o, peor aún, tener un accidente.
Sin embargo, en algunas situaciones puede ser recomendable infringir la ley e ir por encima del límite de velocidad, véase un recorrido al hospital por una emergencia o algún otro escenario que ponga en peligro su vida; conducir más rápido del límite de velocidad permitido puede ser una cuestión de vida o muerte.
Estas excepciones a la regla ilustran la naturaleza de la “zona gris” en la vida real. En pocas palabras, hay algunas situaciones en las que se prefiere, o incluso es necesario, no ser del todo “bueno” o “correcto”. También vale la pena señalar que llevar la lógica y la razón a la emoción no siempre puede cambiar un sentimiento; trate de razonar la manera de entrar o salir de una relación sentimental. Ahora imagine la dificultad de desafiar un pensamiento para el que no existen leyes definidas, como ser honesto con su cónyuge, o mostrar responsabilidad ante los demás.
Dada la ambigüedad inherente de tratar de “vivir correctamente”, desafiando las distorsiones cognitivas sólo se logrará gestionar la escrupulosidad moral hasta cierto punto. Como se señaló anteriormente, a diferencia de la escrupulosidad religiosa, el comportamiento moral no tiene una doctrina estándar para la conducta o la creencia. Por ejemplo, una creencia común es “está mal matar a otra persona”. Pero en el caso de una guerra o en defensa propia puede ser necesario. Asimismo, la mayoría de la gente cree que robar está mal. Pero si su familia se muere de hambre, robar puede ser la opción más noble posible.
La ambigüedad moral más común a la que se enfrentan muchas personas en Estados Unidos es la cuestión de “dar propina” por los servicios prestados. Según los estándares estadounidenses, la mayoría de la gente considera que dar propina es algo “bueno”. Sin embargo, no existe una regla estricta sobre la cantidad de propina que se debe dar: ¿10%, 15%, 20%? Si le pregunta a diez personas, es probable que obtenga diez opiniones diferentes, incluidas las variaciones según el tipo de servicio que se presta y lo bien que se prestó el servicio.
Pero una persona que sufre de escrupulosidad moral puede estar obsesivamente preocupada por cuánta propina dar y por los criterios con los que se toma esa decisión. Su creencia es que deben de dejar la cantidad “correcta” de propina. Es un imperativo moral. Además, su ansiedad puede verse agravada por su miedo exagerado de dañar a la persona que presta el servicio: “¿y si el camarero no puede pagar su alquiler porque no le he dado suficiente propina?”. Toda esta preocupación por un gesto que objetivamente es opcional.
El papel de los valores en la reestructuración cognitiva para la escrupulosidad moral
El manejo efectivo de la escrupulosidad moral se reduce en última instancia a tomar decisiones basadas en los valores que a uno le motivan. En resumen, ¿sus conductas se realizan porque prefiere actuar de cierta manera y prefiere cierto resultado, o porque está tratando de evitar sentimientos de angustia y ansiedad relacionados con sus miedos irracionales? Para las personas que se encuentran con el sufrimiento de la escrupulosidad moral, las decisiones cotidianas simples a menudo se basan no en la elección, sino en el miedo. ¿Da una propina del 20% porque le hace sentir bien apoyar el arduo trabajo de los demás, o porque dar menos propina resultaría en sentirse culpable, ansioso o temeroso? Dado que no existe un estándar firme, parece razonable que uno deba actuar de acuerdo con sus valores verdaderos, mientras acepta la consecuencia inherente de mantener esos valores (sentirse culpable a corto plazo o preocuparse de que otros puedan pensar que es un tacaño).
Para dirigir sus elecciones según sus valores, primero debe evaluar tanto la acción prevista como las consecuencias percibidas de las elecciones alternativas. Si sufre de escrupulosidad moral, considere hacerse estas preguntas cuando se enfrente a una situación en la que esté experimentando ambigüedad moral:
¿Qué dice mi TOC que sucederá si no hago mi compulsión?
¿Cuál ha sido el resultado en situaciones anteriores en las que he experimentado esta preocupación moral?
Objetivamente, ¿cuál es realmente el resultado más probable?
¿Qué temo que dirán sobre mi persona si hago algo diferente?
¿Quién o qué sufre si hago mi elección basada en mi terrible obsesión?
¿Qué otras opciones posibles puedo hacer en esta situación?
¿Qué pasa con mi elección que realmente me importa y quiero en mi vida?
¿Mi elección en esta situación se basa en mis verdaderos valores o en mi miedo a experimentar ansiedad o incomodidad?
¿Qué podría ganar eligiendo mi acción basada en mis verdaderos valores y no en el miedo?
El uso de estas preguntas para evaluar un pensamiento basado en el miedo, puede ayudarlo a decidir si ese pensamiento es una distorsión cognitiva. Y si la conducta planteada y su resultado no se alinean con los objetivos y valores de su vida, puede optar por tolerar la ansiedad que aparece al experimentar su pensamiento distorsionado e irracional. La alternativa de orientar su vida con el objetivo de evitar la ansiedad, generalmente conducirá a un abandono de la vida que realmente desea.
Integrando la reestructuración cognitiva, los valores y el cambio de comportamiento
Tomar el control de sus conductas puede ser emocionalmente difícil, especialmente cuando lo que ha estado haciendo “hace sentirse bien” (incluso si le cuesta tiempo, dinero, energía o relaciones). El objetivo final del tratamiento de la escrupulosidad moral es aceptar y tolerar la incomodidad temporal para obtener la libertad consiguiente actuando de acuerdo con sus verdaderos objetivos y valores. La decisión de hacer algo diferente depende completamente de usted y estará motivada por su evaluación de los costos de evitar la ansiedad frente a los beneficios de ir contra sus miedos al tomar decisiones valientes y valiosas personalmente.
Si determina que sus respuestas conductuales a sus pensamientos irracionales no están en línea con sus valores y su personalidad, el siguiente paso es comenzar a entrenar para desafiar y cambiar progresivamente sus acciones en respuesta a sus miedos. El mejor enfoque para esto es una técnica de la TCC llamada Exposición y Prevención de Respuesta (EPR), que es el método más eficaz para promover tanto la tolerancia a las emociones irracionales de ansiedad como una reducción a largo plazo de la angustia. La EPR para la escrupulosidad se discutirá con mayor detalle en otro artículo. Mientras tanto, si sufre de escrupulosidad moral, recuerde que su ansiedad excesiva es una respuesta exagerada a pensamientos irracionales y temidos. El camino hacia la libertad es desafiar estos pensamientos, aceptar la incomodidad a corto plazo, resistirse a ceder a comportamientos compulsivos y actuar de acuerdo con sus verdaderos valores y objetivos.
Empezamos el año con una buena noticia para la investigación sobre el TOC. A finales de noviembre de 2021, un equipo del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), el Hospital Universitario de Bellvitge y otros centros colaboradores publicó, en la revista Biological Psychiatry Global Open Science, un estudio en el que se exploran aspectos neurogenéticos asociados a síntomas obsesivo-compulsivos. Basada en una muestra de más de 200 niños y niñas con un diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo, la investigación identifica alteraciones en dos genes de la neurotransmisión glutamatérgica, y las relaciona con dichos síntomas. Tal y como explica uno de los autores, “Estos resultados suponen un paso adelante en la identificación de posibles dianas terapéuticas y el desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos”.
ASOCIACIÓN TOC ZARAGOZA 